醫(yī)保的大數(shù)據(jù)監(jiān)管讓診斷用藥與患者性別不符這種常見醫(yī)?；疬`規(guī)使用的問題無所遁形。

　　31日，國(guó)家醫(yī)保局官微刊發(fā)《誰在給男性患者做婦科類診療？》一文，曝光了30家為男性做婦科類診療排名靠前的醫(yī)療機(jī)構(gòu)和30位為男性開具婦科類診療排名靠前的醫(yī)生。

　　國(guó)家醫(yī)保局稱，各地醫(yī)保部門按照統(tǒng)一部署，對(duì)國(guó)家醫(yī)保局下發(fā)的大數(shù)據(jù)問題線索進(jìn)行逐條核查，發(fā)現(xiàn)了多家醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)院的相關(guān)違規(guī)行為，下一步還將進(jìn)一步擴(kuò)大篩查范圍，確保本地區(qū)涉及性別類異常結(jié)算問題清倉(cāng)見底。

　　“宮腔鏡檢查”“宮頸癌篩查”“宮頸擴(kuò)張術(shù)”這些都屬于婦科類診療項(xiàng)目，但一些男性患者居然也產(chǎn)生了此類醫(yī)保費(fèi)用。從曝光名單來看，公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)占到了大多數(shù)，包括多家中心醫(yī)院、人民醫(yī)院、婦幼保健院以及鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，其中湖南衡陽的耒陽市人民醫(yī)院一年開展了1674次上述類型的違規(guī)檢查。

　　據(jù)耒陽市人民醫(yī)院官網(wǎng)介紹，該醫(yī)院是一所集醫(yī)療、急救、保健、科研、教學(xué)為一體的三級(jí)綜合醫(yī)院，為衡陽市區(qū)域醫(yī)療中心，先后獲得“全國(guó)百姓放心示范醫(yī)院”、“湖南省文明單位”、“湖南省醫(yī)療執(zhí)業(yè)先進(jìn)單位”等稱號(hào)。

　　診斷、診療項(xiàng)目、用藥與性別不符是一種常見的醫(yī)保違規(guī)行為，具體表現(xiàn)為男性患者開展女性項(xiàng)目類檢查、女性使用男性類項(xiàng)目、女性患者開展男性項(xiàng)目類檢查，還包括女（男）性患者開具男（婦）科用藥等等。

　　上述文章提到，給男性患者做婦科類診療，有的屬于醫(yī)療機(jī)構(gòu)串換項(xiàng)目騙醫(yī)保。將不屬于醫(yī)保報(bào)銷的自費(fèi)項(xiàng)目成婦科可報(bào)銷項(xiàng)目，這些行為導(dǎo)致大量男性患者發(fā)生婦科診療費(fèi)用，醫(yī)院這么做的原因是為了騙醫(yī)保。

　　還有的屬于醫(yī)務(wù)人員放任女患者冒用男參保人資格就醫(yī)診療，為女性開展婦科檢查之后，放任患者使用男性親屬醫(yī)療保障憑證進(jìn)行費(fèi)用結(jié)算。

　　地方醫(yī)保部門也多次曝光這類騙保行為。去年8月，江西省醫(yī)保局對(duì)外公布多起診斷、診療項(xiàng)目使用與性別不符類違規(guī)案例。今年5月，內(nèi)蒙古興安盟醫(yī)保部門通報(bào)，男性參保人員門診統(tǒng)籌報(bào)銷出現(xiàn)“婦科千金片”“婦炎康軟膠囊”等婦科用藥。

　　今年8月，陜西省子長(zhǎng)市人民醫(yī)院等多家醫(yī)療機(jī)構(gòu)存在男性使用女性藥品的違法事實(shí)，將不屬于醫(yī)療保障基金支付范圍的醫(yī)保費(fèi)用納入到醫(yī)療保障基金結(jié)算，被子長(zhǎng)市醫(yī)療保障局依法作出約談、責(zé)令退回違規(guī)醫(yī)?；?、處以罰款的行政處罰。

　　大數(shù)據(jù)在醫(yī)保監(jiān)管中的運(yùn)用讓這類違規(guī)行為加速曝光。患者結(jié)算費(fèi)用上傳至醫(yī)保監(jiān)管部門后，通過大數(shù)據(jù)分析很容易發(fā)現(xiàn)醫(yī)院的違規(guī)行為。

　　中國(guó)政法大學(xué)商學(xué)院副教授高秋明對(duì)第一財(cái)經(jīng)表示、通過大數(shù)據(jù)等技術(shù)來為醫(yī)保監(jiān)管賦能，有助于解決監(jiān)管面廣、工作量大而監(jiān)管人手不足等問題。

　　近期國(guó)家醫(yī)保局曝光飛行檢查中發(fā)現(xiàn)的騙保案，可疑線索是在事前運(yùn)用大數(shù)據(jù)模型，對(duì)被檢城市醫(yī)?；鹗褂脭?shù)據(jù)進(jìn)行篩查時(shí)發(fā)現(xiàn)的。

　　國(guó)家醫(yī)保局從2022年開始，依托全國(guó)統(tǒng)一的醫(yī)保信息平臺(tái)，建立反欺詐數(shù)據(jù)監(jiān)測(cè)專區(qū)，研究開發(fā)了“虛假住院”“醫(yī)保藥品倒賣”“醫(yī)保電子憑證套現(xiàn)”“重點(diǎn)藥品監(jiān)測(cè)分析”等大數(shù)據(jù)模型，并于2023年在全國(guó)范圍內(nèi)選取了多個(gè)城市開展“全國(guó)反欺詐大數(shù)據(jù)應(yīng)用監(jiān)管試點(diǎn)”工作。

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