作 者丨林昀肖 實習(xí)生宣舟

　　編 輯丨季媛媛

　　近日，據(jù)央視新聞報道，武漢警方和醫(yī)保部門通報了一起涉及全國21個省市的套取醫(yī)?；鸬陌咐?，涉案金額超過200萬元，抓獲涉案團伙成員22名。該團伙通過藥店遠程刷醫(yī)?？ㄙ徦?、倒藥、套取醫(yī)保資金，形成了一個集“收、刷、套、寄、銷”于一體的龐大黑灰產(chǎn)業(yè)鏈條。

　　經(jīng)調(diào)查，在本案中犯罪分子以醫(yī)?？ㄌ赚F(xiàn)的名義收集參保人的醫(yī)保電子憑證，通過刷藥店的醫(yī)保二維碼購買名貴藥品片仔癀，再進行倒賣。犯罪分子黎某以九折價格倒賣片仔癀，返還60%給卡主，其獲取30%。警方通過研判梳理，發(fā)現(xiàn)該團伙由收藥者、組織者、職業(yè)騙保人、中介、持卡人等5個層級組成，他們通過遠程刷卡、互不見面的形式，騙取醫(yī)保資金。

　　在上述案件中，醫(yī)?？ǔ挚ㄈ?、藥店工作人員涉及哪些違法違規(guī)行為？北京雍文律師事務(wù)所醫(yī)療大健康專業(yè)委員會主任劉偉在接受21世紀經(jīng)濟報道記者采訪時介紹，根據(jù)《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》第十九條，參保人員不得利用其享受醫(yī)療保障待遇的機會轉(zhuǎn)賣藥品，接受返還現(xiàn)金、實物或者獲得其他非法利益；定點醫(yī)藥機構(gòu)不得為參保人員利用其享受醫(yī)療保障待遇的機會轉(zhuǎn)賣藥品，接受返還現(xiàn)金、實物或者獲得其他非法利益提供便利。因此，醫(yī)?？ǔ挚ㄈ思八幍旯ぷ魅藛T均違反了上述規(guī)定。

　　在本案中，武漢黃陂區(qū)醫(yī)保局工作人員是通過大數(shù)據(jù)排查發(fā)現(xiàn)異常現(xiàn)象。從國家醫(yī)保局近期通報的飛檢成果可見，大數(shù)據(jù)篩查已成為打擊騙保的重要手段。根據(jù)國家醫(yī)保局日前發(fā)布消息，今年以來，國家飛行檢查已覆蓋全國所有省份，查出的涉嫌違規(guī)金額超22億元，其中約8億元直接通過大數(shù)據(jù)線索查出，大數(shù)據(jù)手段使基金監(jiān)管模式產(chǎn)生巨大變化。

　　涉及全國21省市，涉案金額達200多萬元

　　據(jù)央視新聞報道，2023年11月末，在湖北省武漢市黃陂區(qū)，兩家藥店出現(xiàn)了異常的銷售額增長，尤其是某名貴藥品的銷量異常增多，這引起了醫(yī)保局的注意。通過大數(shù)據(jù)排查，工作人員發(fā)現(xiàn)這兩家藥店的銷售額在不到一年的時間里達到了20余萬元，遠超其他藥店，存在套取醫(yī)?；鸬南右?。

　　警方介入調(diào)查發(fā)現(xiàn)，這些藥店在沒有顧客的情況下，銷售單卻顯示有銷售記錄。通過監(jiān)控視頻，警方發(fā)現(xiàn)在藥品銷售時段，店內(nèi)空無一人，這與銷售記錄不符。進一步調(diào)查揭示了藥店銷售人員周某受購藥人委托，通過遠程掃描醫(yī)保電子憑證二維碼的方式違規(guī)刷卡購藥。這種操作違反了醫(yī)保卡購買藥品的正常流程，即應(yīng)當(dāng)由本人或近親屬持卡到店購買。

　　涉案藥品為片仔癀膠囊，是價格昂貴的國家一級中藥保護品種，片仔癀錠劑官方零售價為760元/粒，且不在武漢市門診統(tǒng)籌報銷范圍內(nèi)，但可以使用醫(yī)保個人賬戶余額購買。由于片仔癀在沿海地區(qū)市場需求量大，易于倒賣和套現(xiàn)，因此成為了犯罪團伙的目標。

　　在調(diào)查中，警方根據(jù)銷售記錄逐一聯(lián)系購藥者，詢問是否來過這家藥店購買藥品，對方都予以否認，但是幾乎所有人都說自己是通過“醫(yī)?？ㄌ赚F(xiàn)”的小廣告聯(lián)系到一位男子黎某，并將醫(yī)保電子憑證發(fā)給了他。黎某向他們承諾，使用醫(yī)?？ㄍ瓿少徦幒螅瑫颠€購藥金額60%的現(xiàn)金給他們。

　　在進一步的調(diào)查中，民警確認，打電話到藥店購藥的男子正是黎某，其所購名貴藥品均被寄往外地，接收人是另一男子梁某。警方根據(jù)線索當(dāng)天就將黎某抓捕歸案。

　　以黎某、梁某為首的犯罪團伙浮出水面，辦案民警繼續(xù)圍繞二人展開深入調(diào)查。根據(jù)警方研判梳理，犯罪團伙由收藥者、組織者、職業(yè)騙保人、中介、持卡人等5個層級組成，他們通過遠程刷卡、互不見面的形式，騙取醫(yī)保資金，形成了一個集“收、刷、套、寄、銷”于一體的龐大黑灰產(chǎn)業(yè)鏈條。團伙成員黎某負責(zé)收集個人醫(yī)?？ㄐ畔?，并聯(lián)系藥店線上刷卡購藥，低價轉(zhuǎn)賣藥品給梁某，梁某再加價出售，賺取差價。

　　隨著調(diào)查深入，警方發(fā)現(xiàn)了涉及全國21個省市的80余條線索，涉案金額達200多萬元。在公安部和湖北省公安的支持下，武漢警方展開了收網(wǎng)行動，今年3月2日起，偵查專班在多地展開行動，抓獲了涉案團伙成員22名，查扣了大量賬本、醫(yī)保出庫單、驗收單，以及涉案電腦、手機和非法套現(xiàn)藥品片仔癀1000多顆。

　　對于涉案的藥店和醫(yī)?？ǔ挚ㄈ?，當(dāng)?shù)蒯t(yī)保部門表示，在公安部門刑事立案之后，將進行行政立案，給予相應(yīng)的處罰。

　　關(guān)于本案中的犯罪手段，首都醫(yī)科大學(xué)國家醫(yī)保研究院原副研究員仲崇明在接受21世紀經(jīng)濟報道記者采訪時指出，這種犯罪手段的核心，首先在于醫(yī)保個賬結(jié)存變現(xiàn)，市場上一些參保者有需求；其次，這種犯罪手段的隱蔽性在于以片仔癀為載體，并非純粹的刷卡套現(xiàn)，而相比之下，純粹的刷卡套現(xiàn)，沒有產(chǎn)品為載體，罪名可能更重，且藥店也不敢隨便同意參與，除非藥店自己做騙保的操盤手；此外是片仔癀等產(chǎn)品市場硬通貨，完美做到和藥品合理分潤，且組織者利潤可留。

　　大數(shù)據(jù)篩查再立功

　　對于本案件中所涉及的違法違規(guī)行為，劉偉向21世紀經(jīng)濟報道記者介紹，倒賣藥品的犯罪團伙則違反了2014年發(fā)布的《關(guān)于辦理危害藥品安全刑事案件適用法律若干問題的解釋》，其中就曾明確：“違反國家藥品管理法律法規(guī)，未取得或者使用偽造、變造的藥品經(jīng)營許可證，非法經(jīng)營藥品，情節(jié)嚴重的，依照刑法第二百二十五條的規(guī)定以非法經(jīng)營罪定罪處罰。”

　　劉偉也指出，上述行為同時涉嫌構(gòu)成詐騙罪，相關(guān)責(zé)任人員可能因此入獄。其中，定點醫(yī)藥機構(gòu)（含藥品經(jīng)營單位）以非法占有為目的，騙取醫(yī)療保障基金支出的，對組織、策劃、實施人員，以詐騙罪定罪處罰；同時構(gòu)成其他犯罪的，依照處罰較重的規(guī)定定罪處罰。明知系利用醫(yī)保騙保購買的藥品而非法收購、銷售的，以掩飾、隱瞞犯罪所得罪定罪處罰；指使、教唆、授意他人利用醫(yī)保騙保購買藥品，進而非法收購、銷售，以詐騙罪定罪處罰。

　　在本案件中，一些參保人通過聯(lián)系小廣告，希望套取醫(yī)保資金。而國家對醫(yī)保個人賬戶資金的使用也有相關(guān)限制和管理。仲崇明介紹，我國《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》第十九條規(guī)定，參保人員不得利用其享受醫(yī)療保障待遇的機會轉(zhuǎn)賣藥品，接受返還現(xiàn)金、實物或者獲得其他非法利益。具體在一些統(tǒng)籌區(qū)，也對個人醫(yī)?？ㄔ谒幍甑拿咳帐褂孟揞~有過精細化管理限制要求。

　　“以本案來看，參保人遠程掃碼是否違規(guī)？是藥店違規(guī)還是參保人違規(guī)？還是兩邊都有違規(guī)？在政策規(guī)范制定和實施管理上還有待細化。甚至，是否就要定性違規(guī)？在學(xué)理法理上，恐怕也還有些爭論。這是新業(yè)態(tài)、新工具所帶來的新鮮事、新煩惱。”仲崇明也指出。

　　在本案中，大數(shù)據(jù)手段依舊發(fā)揮著重要作用，最初正是通過大數(shù)據(jù)排查發(fā)現(xiàn)了藥店經(jīng)營中的反?，F(xiàn)象。早在2023年5月，國務(wù)院辦公廳印發(fā)的《關(guān)于加強醫(yī)療保障基金使用常態(tài)化監(jiān)管的實施意見》，明確提出要成體系地推進基金監(jiān)管工作，強化智能監(jiān)控和大數(shù)據(jù)監(jiān)管應(yīng)用，構(gòu)建事前提醒、事中審核、事后監(jiān)管全流程的技術(shù)防線。

　　國家醫(yī)保局此前在系列通報中明確表態(tài)，醫(yī)保部門始終保持“零容忍”的鮮明態(tài)度，持續(xù)運用大數(shù)據(jù)篩查手段，不斷擴大監(jiān)督檢查范圍，堅決從嚴從重打擊。

　　從近期通報的飛檢成果可見，大數(shù)據(jù)篩查已成為打擊騙保的重要手段。智能化工具能夠?qū)Ω黝惒±?、診療過程、定點機構(gòu)行為特征等相似性進行量化分析，更為精準、及時地發(fā)現(xiàn)違法違規(guī)行為。

　　隨著數(shù)字化工具應(yīng)用普及，各部門聯(lián)合檢查、信息互通工作機制得以搭建。根據(jù)國家醫(yī)保局此前披露的數(shù)據(jù)，智能監(jiān)管子系統(tǒng)已在全國32個省、自治區(qū)、直轄市及新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團醫(yī)保部門上線運行，覆蓋全國九成以上的統(tǒng)籌地區(qū)。

　　目前大數(shù)據(jù)已貫穿醫(yī)?；鹗褂玫娜h(huán)節(jié)。除了查找問題外，還可作用于風(fēng)險防范，將監(jiān)管端口再度前移。

　　在10月22日舉行的2024年醫(yī)?；鸨O(jiān)管趨勢交流會暨藍皮書發(fā)布會中，國家醫(yī)保局基金監(jiān)管司副司長謝章澍介紹，截至9月，2024年國家飛檢已檢查定點醫(yī)藥機構(gòu)500家，超過前五年的總和，查出涉嫌違規(guī)金額22.1億元。其中，根據(jù)大數(shù)據(jù)模型線索，開展專項飛檢的定點醫(yī)藥機構(gòu)就達到185家，查實欺詐騙保機構(gòu)111家。

　　國家醫(yī)保局也指出，當(dāng)前醫(yī)?；鸨O(jiān)管力度持續(xù)加大但形勢依然復(fù)雜。下一步，國家醫(yī)保局將從推動飛行檢查擴面、做實自查自糾、強化大數(shù)據(jù)監(jiān)管、健全長效機制、加大曝光力度等方面持續(xù)發(fā)力，堅決維護好醫(yī)?；鸢踩?/p>